אגף החינוך

מועצה מקומית בנימינה -גבעת עדה

תאריך: י' ניסן התשפ"ד תאריך: 18/04/2024

טופס בקשה לרישום לכיתה א' לבית ספר שאינו באיזור הרישום

אין להגיש את הבקשה ללא רישום בפועל.
1. פרטי הילד
שם הילד/ה:
בית הספר אליו הילד/ה רשומ/ה לשנת הלימודים תשפ"ד:
סוג מסגרת:
פרטי הבקשה
הורה1:
מצב משפחתי:
נימוקי הבקשה

כתב הצהרה והתחייבות (לתלמיד להורים החיים בנפרד)

הצהרה והתחייבות להורה עצמאי (רווק/ה, גרוש/ה, פרוד/ה, אלמן/ה)

1. אני הח"מ
לבקשתי:
עבור הילדים שעבורם מוגשת הבקשה במועצה מקומית בנימינה - גבעת עדה.
2. הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה:
וכתובת ההורה הנוסף הינה:
3. הנני מצהיר ומתחייב/ת כי:
כתובת

(להלן: האחראי הנוסף)
* המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות הוא נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
* הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת הרישום על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם יימצא כי המידע לא עודכן תוך14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
מסמכים לצירוף

שם הקובץ פעולות
אחר
אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:
חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר