אגף החינוך

מועצה מקומית בנימינה -גבעת עדה

תאריך: ג' חשון התשפ"ה תאריך: 04/11/2024

בקשת ערעור לשיבוץ לגן ילדים/ בית ספר

1. פרטי הילד
שם הילד/ה:
כתובת מגורים:
סוג מסגרת:
הגן אליו הילד/ה משובץ:



פרטי הבקשה
שם הגן המבוקש:
כתובת הגן:
נימוקי בקשת המעבר
שם מגיש/ת הבקשה::
מצב משפחתי:

* ילד/ה להורים גרושים / פרודים, יש צורך בחתימת שני ההורים.
* את הבקשה ניתן להגיש עד לתאריך 27.06.24, תשובות ישלחו במייל ויפורסמו דרך אתר השיבוץ החל מתאריך 04.07.24.



כתב הצהרה והתחייבות (לתלמיד להורים החיים בנפרד)

הצהרה והתחייבות להורה עצמאי (רווק/ה, גרוש/ה, פרוד/ה, אלמן/ה)

1. אני הח"מ
לבקשתי:
עבור הילדים שעבורם מוגשת הבקשה במועצה מקומית בנימינה - גבעת עדה.
2. הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה:
וכתובת ההורה הנוסף הינה:
3. הנני מצהיר ומתחייב/ת כי:
כתובת

(להלן: האחראי הנוסף)
* המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות הוא נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
* הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת הרישום על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם יימצא כי המידע לא עודכן תוך14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:

חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר