אגף החינוך

מועצה מקומית בנימינה -גבעת עדה

תאריך: כ' חשון התשפ"ה תאריך: 21/11/2024

בקשה לאישור לימודי חוץ - בתי ספר / גני ילדים

פרטי הילד.ה

ילד.ה:
מגדר:


סוג מסגרת:
מסגרת חינוכית:
לכיתה:
שם מוסד לימודים נוכחי:
זרם:




אנו החתומים מטה,
הורה1:
כתובת:
מצב משפחתי:
הורה2:
כתובת:
מצב משפחתי:

כתב הצהרה והתחייבות (לתלמיד להורים החיים בנפרד)

הצהרה והתחייבות להורה עצמאי (רווק/ה, גרוש/ה, פרוד/ה, אלמן/ה)

1. אני הח"מ
לבקשתי:
עבור הילדים שעבורם מוגשת הבקשה במועצה מקומית בנימינה - גבעת עדה.
2. הנני מצהיר/ה כי כתובת מגורי הינה:
וכתובת ההורה הנוסף הינה:
3. הנני מצהיר ומתחייב/ת כי:
כתובת

(להלן: האחראי הנוסף)
* המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות הוא נכון. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
* הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת הרישום על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה זה לאלתר. אם יימצא כי המידע לא עודכן תוך14 ימים מיום השינוי, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום.
מסמכים לצירוף

שם הקובץ פעולות
ת.ז וספח של הורה 1
ת.ז וספח של הורה 2
מכתב המפרט את הסיבות לבקשה
מכתב מהאחראי הנוסף
פסק דין שמראה על אפוטרופוס
מסמכים נלווים רלוונטיים

* ידוע לי כי תשלום אגרת לימודי החוץ ישולם לרשות הקולטת.
* אין באישור זה הצהרה/ התחייבות הרשות להשתתפות בהסעות.


אבקש לקבל את תשובת המחלקה לדוא”ל הבא:

חתימה:
נא תחתום כאן עם העכבר